류석진
in
심리상담기법
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심리상담 기법 시리즈 | 노출 전략
심리상담 기법 시리즈에서는 널리 활용되고 있는 심리상담 기법에 관한 정보를 전달드리고 있습니다. 이번 시리즈에서 다룰 기법은 불안 및 공포를 다루는데 자주 거론되는 노출입니다.
노출 전략의 정의 및 목표
- 노출의 정의
- 노출(Exposure)은 내담자가 불안 혹은 공포를 일으키는 자극에 직면하는 것을 의미한다.
- 노출은 행동치료 및 인지행동치료에 이론적 토대를 두고 있으며, 종종 이 이론의 핵심적 개입 방식으로 거론된다.
- 노출의 목표
- 불안과 공포의 감소 - 내담자가 불안이나 공포를 느끼는 자극을 마주하더라도 심각한 수준의 불안과 공포를 느끼지 않는다.
- 회피 방지 - 불안 혹은 공포 자극을 피하지 않고 마주할 수 있다.
노출의 효과
- 일반적으로 내담자의 불안과 공포를 감소시키는데 효과적인 것으로 알려져 있다.
- 연구에 따르면 특정 공포증, 공황 장애, 광장 공포증, 사회불안장애와 같은 불안 장애에 효과적인 것으로 알려져 있으며, 외상후 스트레스 장애 및 강박장애에도 효과성이 입증되었다.
노출의 기제
- 노출은 기존 학습 내용을 약화시키고 새로운 학습을 촉진시킨다.
- 기존 학습 내용: 불안과 공포로 인해 시도(노출)하는 것을 꺼려했다면, 내담자는 기존의 학습 내용을 기반으로 살아갈 가능성이 높다.
🔎
Case 1 - 사회불안(Social anxiety)
20대 내담자 A씨는 누군가 앞에서 이야기하는 것을 극도로 두려워한다. 최근 인턴 면접시 기절할 뻔한 경험을 한 뒤에 치료를 받기 위해 기관을 방문했다. 내담자와 이야기를 나누던 중 그가 초등학교 3학년 때 발표를 하고 난 뒤, 선생님과 같은 반 학생들로부터 상당히 창피를 당했다는 것을 알게 되었다. 이후 발표 상황에서는 왠만해선 나서지 않게 되었으며, 점차 발표는 내담자에게 어렵고 힘든 것으로 여겨지게 되었다.
👩🏫 위 상황에서 내담자는 초등학교 3학년때의 발표 경험이 좋지 않은 인상을 남겨 발표를 꺼리게 되었으며, 훗날 발표에 대한 불안과 공포는 더 커지게 되었다.
🚨 기존 학습 내용: 발표(상황) → 창피하다(결과)
Case 2 - 특정공포(Specific phobia)
40대 내담자 B씨는 즐기던 산책을 못나가서 답답하다. 주로 다니던 산책로에 최근들어 강아지와 함께 다니는 사람들이 부쩍 늘었기 때문이다. 나이가 들어서도 작은 강아지조차 소스라치게 무서워 하는 자신의 모습이 마땅치 않아서 기관을 방문했다. 개를 무서워하게 된 배경을 찾던 중 그가 7살때쯤 엄마가 큰 개로부터 공격당하는 것을 직접 목격했다는 사실을 알게되었다.
👩🏫 위 상황에서 내담자는 자신의 어머니가 개로부터 공격당하는 것을 직접 목격하고 난 후 개를 무서워하게되었다.
🚨기존 학습 내용: 개와 마주하는 것(상황) → 무섭다(결과)
20대 내담자 A씨는 누군가 앞에서 이야기하는 것을 극도로 두려워한다. 최근 인턴 면접시 기절할 뻔한 경험을 한 뒤에 치료를 받기 위해 기관을 방문했다. 내담자와 이야기를 나누던 중 그가 초등학교 3학년 때 발표를 하고 난 뒤, 선생님과 같은 반 학생들로부터 상당히 창피를 당했다는 것을 알게 되었다. 이후 발표 상황에서는 왠만해선 나서지 않게 되었으며, 점차 발표는 내담자에게 어렵고 힘든 것으로 여겨지게 되었다.
👩🏫 위 상황에서 내담자는 초등학교 3학년때의 발표 경험이 좋지 않은 인상을 남겨 발표를 꺼리게 되었으며, 훗날 발표에 대한 불안과 공포는 더 커지게 되었다.
🚨 기존 학습 내용: 발표(상황) → 창피하다(결과)
Case 2 - 특정공포(Specific phobia)
40대 내담자 B씨는 즐기던 산책을 못나가서 답답하다. 주로 다니던 산책로에 최근들어 강아지와 함께 다니는 사람들이 부쩍 늘었기 때문이다. 나이가 들어서도 작은 강아지조차 소스라치게 무서워 하는 자신의 모습이 마땅치 않아서 기관을 방문했다. 개를 무서워하게 된 배경을 찾던 중 그가 7살때쯤 엄마가 큰 개로부터 공격당하는 것을 직접 목격했다는 사실을 알게되었다.
👩🏫 위 상황에서 내담자는 자신의 어머니가 개로부터 공격당하는 것을 직접 목격하고 난 후 개를 무서워하게되었다.
🚨기존 학습 내용: 개와 마주하는 것(상황) → 무섭다(결과)
- 새로운 학습 촉진: 내담자가 노출기법을 일상에서 적용하기 시작하면 단단하게 연합된 자극(상황)-불안(공포)의 학습 연합이 느슨해질 가능성이 높아진다.
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Case 1 - 사회불안(Social anxiety)
A씨의 이야기를 듣고 난 후, 상담자는 A씨에게 발표를 시도할 것을 권했다(노출 시도). 이에 내담자는 스터디 시간에 발표를 자원해서 진행하게 되었으며, 스터디원들로부터 나쁘지 않았다는 피드백을 받게 되었다. 내담자는 힘들지만 다음에도 발표를 해볼 수 있을 것 같다는 이야기를 했다.
👩🏫상담자는 내담자에게 발표상황에 노출해 볼 것을 제안했다. 나쁘지 않은 결과을 받고, 내담자는 발표 상황에서 창피함을 당하지 않을 수 있겠다는 것을 학습할 수 있게 되었다.
🚨새로운 학습 내용: 발표(상황) → 창피한 상황이 발생하지 않는다(결과)
Case 2- 특정공포(Specific phobia)
B씨의 이야기를 듣고 난 후, 상담자는 B씨에게 아주 작은 강아지를 마주할 것을 권했다(노출 시도). B씨의 친구 중에는 반려견을 키우는 친구가 있었고, 친구집에서 처음으로 강아지를 만져보는 시도를 했다. 꽤나 무서웠지만 만져보고 나서는 강아지가 조금 귀여워보인다는 느낌이 들었다고 했다.
👩🏫상담자는 내담자에게 강아지를 마주하는 상황에 노출해 볼 것을 제안했다. 무서움도 존재했지만 귀여워 보인다는 긍정적 정서를 경험하게 되었다.
🚨새로운 학습 내용: 개와 마주하는 것(상황) → 작은 강아지는 귀여운 점도 있다(결과)
A씨의 이야기를 듣고 난 후, 상담자는 A씨에게 발표를 시도할 것을 권했다(노출 시도). 이에 내담자는 스터디 시간에 발표를 자원해서 진행하게 되었으며, 스터디원들로부터 나쁘지 않았다는 피드백을 받게 되었다. 내담자는 힘들지만 다음에도 발표를 해볼 수 있을 것 같다는 이야기를 했다.
👩🏫상담자는 내담자에게 발표상황에 노출해 볼 것을 제안했다. 나쁘지 않은 결과을 받고, 내담자는 발표 상황에서 창피함을 당하지 않을 수 있겠다는 것을 학습할 수 있게 되었다.
🚨새로운 학습 내용: 발표(상황) → 창피한 상황이 발생하지 않는다(결과)
Case 2- 특정공포(Specific phobia)
B씨의 이야기를 듣고 난 후, 상담자는 B씨에게 아주 작은 강아지를 마주할 것을 권했다(노출 시도). B씨의 친구 중에는 반려견을 키우는 친구가 있었고, 친구집에서 처음으로 강아지를 만져보는 시도를 했다. 꽤나 무서웠지만 만져보고 나서는 강아지가 조금 귀여워보인다는 느낌이 들었다고 했다.
👩🏫상담자는 내담자에게 강아지를 마주하는 상황에 노출해 볼 것을 제안했다. 무서움도 존재했지만 귀여워 보인다는 긍정적 정서를 경험하게 되었다.
🚨새로운 학습 내용: 개와 마주하는 것(상황) → 작은 강아지는 귀여운 점도 있다(결과)
- 노출은 회피 반응을 줄여준다.
- 회피(avoidance)는 불안 및 공포를 증가시키는 대표적인 위험요인(risk factor)으로 알려져 있다. 회피는 내담자가 상황으로부터 중립 혹은 긍정정서를 획득할 기회를 박탈한다.
- 내담자는 회피 반응을 통해 내면의 불안과 공포심을 더욱더 키워가는 악순환을 경험하게 된다.
- 노출은 회피 반응에 반하는 행위로 회피 반응으로 인한 악순환을 끊는 역할을 한다.
노출 방법
- 노출의 유형
- 실제 노출(In vivo exposure): 실제 상황이나 대상에 직접 노출하는 방법이다.
- 앞선 Case 1과 같이 발표를 두려워하는 내담자에게 발표를 시키는 것이다.
- 내적 감각 노출(Interoceptive exposure): 불안이나 공포 상황(자극)에 마주했을 때 나타나는 내적 감각을 유발해 노출하는 것이다.
- 특정 유형의 공황 감각이나 신체 감각에 대한 걱정이 큰 내담자에게 적합하다.
- 상상 노출(Imaginal exposure): 내담자의 상상을 통해 노출시킨다.
- 실제로 두려워하는 상황에 접근하기 쉽지 않거나 강박 장애 혹은 PTSD와 같이 이미지 자체가 공포를 일으키는 자극일 때 유용하다.
- 직장에서 해고당하는 것을 지나치게 걱정하는 내담자에게 직장에서 해고 당하는 것을 상상하도록 요청할 수 있다.
- 실제 노출(In vivo exposure): 실제 상황이나 대상에 직접 노출하는 방법이다.
노출 전략 적용시 유의사항
- ‘회피 반응을 줄여야 한다’는 것을 내담자에게 이해시킨다.
- 아마 내담자는 그간 불안이나 공포를 일으키는 자극(상황)을 회피하는데 익숙해져 있을 것이다. 하지만 이런 회피는 일시적으로 고통을 줄여줄 뿐 장기적인 관점에서는 불안이나 공포심을 더 키우게 된다는 것을 내담자에게 이해시켜야 한다.
- ‘노출이 필요하다’는 것을 내담자에게 이해시킨다.
- 두려워하는 자극(상황)에 노출할 수 있어야 과거부터 학습되었던 증상의 굴레를 벗어날 수 있음을 내담자의 실제 사례를 토대로 설명한다.
- 노출의 난이도를 설정하고 낮은 순서부터 적용한다.
- 내담자가 두려워하는 혹은 피하려고 하는 자극(상황)의 목록을 만들고, 이와 관련해 위계(hierarchy)를 설정하는것이 매우 중요하다.
- 내담자가 가장 쉽게 할 수 있는 항목부터 순차적으로 진행하는 것이 노출 효과를 극대화할 수 있으며, 내담자의 거부 반응도 적다.
글을 마치며
이번 글에서는 심리상담 기법 가운데 노출에 대해 살펴보았습니다. 노출은 불안 및 공포 반응을 나타내는 내담자에게 효과적인 유용한 기법입니다. 현장에서 내담자를 만날 때 본 글이 도움 되길 바랍니다.
참고문헌
곽욱환, 이강욱, 조철래. (2019). 과정 기반 인지행동치료(원서: Process Based CBT). 삶과 지식: 서울.
조용래. (2001). 불안장애에 대한 노출치료: 비판적 분석, 작용기제 및 개선방안. 한국심리학회지:일반, 20(1), pp.229~257.